侧颅底外科常用手术进路

一、经迷路或扩大迷路手术径路

经迷路径路或扩大迷路径路是指在乙状窦前、颅中窝硬脑膜下方、颈静脉球上方以及面神经垂直段后方的范围内，通过充分磨除颞骨骨质到达内听道及桥小脑角，暴露肿瘤，进行肿瘤摘除。

这一径路适用于任何大小、不考虑保存听力的听神经瘤或其它内听道及桥小脑角病变，手术创伤小、安全性高、面神经容易保存，对术中发生面神经中断者进行面神经吻合非常方便。以往认为迷路径路仅适合中小听神经瘤，多年的临床实践证实此观点是不正确的，迷路径路能安全地全切除任何大小的肿瘤，而且越是大肿瘤越应通过迷路径路进行手术，而小肿瘤同时又有实用听力者应考虑其它径路。

二、经颅中窝手术径路

在颞部开窗暴露颅中窝底，在颞骨岩部上表面定位不同的解剖标志，常用的解剖标志为弓状隆起、鼓室天盖、岩大浅神经等，通过磨低弓状隆起可显露上半规管“蓝线”，通过逆想追踪岩大浅神经可暴露膝状神经节并进一步打开面神经迷路段骨管。定位内听道后即可打开内听道上壁，暴露肿瘤，在面、听神经监护下进行肿瘤摘除，保留面神经及蜗神经。

本进路主要适用于：1、听神经瘤手术：此径路的优点是有可能保存听力，适用于术前有实用听力、肿瘤主要局限在内听道内或在桥小脑角中伸展不超过1cm的肿瘤；2、面神经全程减压；3、前庭神经切断术：适用于有实用听力的顽固性梅尼埃病，在内听道内切断前庭上、下神经并可切除Scarpa神经节；4、岩尖斜坡病变：通过扩大颅中窝径路或联合其他径路切除位于岩尖斜坡部位的脑膜瘤、神经鞘瘤、先天性胆脂瘤、胆固醇性肉芽肿等。

三、经乙状窦后径路

在乙状窦后方开骨窗，暴露小脑，进入桥小脑角暴露肿瘤或神经血管结构，如三叉神经、面听神经束、后组颅神经等，通过磨除内听道后唇，可开放内听道，应注意避免损伤后半规管，在面、听神经监护下进行内听道内肿瘤摘除，保留面神经及蜗神经。

本进路主要适用于：1、听神经瘤或其它桥小脑角肿瘤手术：此径路的优点是有可能保存听力，适用于术前有实用听力、肿瘤未达内听道底、在桥小脑角中伸展不超过2cm者；2、前庭神经切断术：适用于有实用听力的顽固性梅尼埃病，在内听道口处切断前庭神经束，保留耳蜗神经；3、三叉神经痛或舌咽神经痛：行责任血管隔离术或神经根部分切断术；4、面肌痉挛：行面神经梳理或责任血管隔离术。

四、良性病变的岩骨次全切除术

岩骨次全切除术（subtotal petrosectomy）涉及去除全部可以达到的岩骨气房，直至形成一个仅包含轮廓化的耳囊和面神经的光滑术腔。岩尖和颈内动脉周围的气房难以完全去除，可以将其保留，除非疾病累及才将其去除。通常还需将颅中窝和颅后窝的脑膜及乙状窦完全显露以便去除所有病变。良性病变的岩骨次全切除术就是一种扩大的乳突根治术。

本进路主要适用于：岩骨感染、广泛扩展的胆脂瘤、黏液囊肿、巨大的胆固醇囊肿、颞骨良性肿瘤如腺瘤、鼓室球体瘤等以及创伤性或医源性脑脊液漏。

五、恶性病变的颞骨外侧切除术

颞骨外侧切除术（lateral temporal bone resection）的目的在于切除包含肿瘤的骨性及软骨性外耳道和鼓膜。切除乳突及扩大面隐窝以整块切除鼓环。除了肿瘤局限于鼓膜外侧以外，鼓膜和锤骨通常也要被切除。完成切除后形成一个开放的中耳腔和乳突切除腔，可以采用常用的方法予以修复。

本进路主要适用于：原发于外耳道的基地细胞癌、鳞癌、腺癌及腺样囊性癌是常见适应症。有时头颈部肿瘤侵犯颅底也是手术适应症，最常见的是腮腺鳞癌和其他涎腺的恶性肿瘤。

六、恶性病变的颞骨次全切除术

进行颞骨次全切除术（subtotal temporal bone resection）必须对颞骨三维解剖有一个完整、彻底的认识，可以从各个方向正确辨认颞骨的不同结构。首先打开颈部辨别后组颅神经并给颈内动静脉套上止血带。接着由下部进入颞骨，轮廓化乙状窦并磨除骨质直至乳突尖，即乳突轮廓化。开放窦脑膜角，结扎或填塞乙状窦。向上牵开颅中窝脑膜显露岩骨上部直至岩上窦。前方显露腮腺，如果面神经未累及则同时辨认之。推开或切除上颌骨髁突以显露颞颌关节囊。完成以上操作后，就可显露颞骨内颈内动脉并用金刚钻将其轮廓化。打开内听道并切断其内的神经，可从后方或从上方完成这一步骤。可以通过在前方切除上颌骨髁突来追踪颈内动脉颞骨内段，但若腮腺受累时就不能进行这样的操作。一旦颈内动脉得到保护，就可用凿子凿除剩余的骨质及其附着的软组织。这样术腔中就遗留下结扎的颈内静脉、填塞的乙状窦、开放的内听道、未受侵犯的颈内动脉以及前部剩余的部分岩尖。大部分情况下后组颅神经得以保留。脑膜受累可以单独处理，予以切除。关闭伤口时要封闭咽鼓管，用肌肉和脂肪组织充填术腔以避免脑脊液漏，外耳道封闭成盲端。如果耳廓受累的话，需用游离皮瓣或背阔肌肌皮瓣移植以关闭术腔，保护颅底组织。

颞骨次全切除术的适应症是累及颞骨的恶性肿瘤。原发于耳部或周围组织侵犯耳部的恶性肿瘤如鳞癌、基底细胞癌、腺癌及腺样囊性癌是常见的肿瘤类型。外耳道肿瘤若侵犯鼓膜或破坏外耳道后壁是其适应症。

七、颞下窝径路手术

1、Fisch A型

本手术先作颞骨外侧切除术，切除外耳道、鼓膜及镫骨足板以前的听骨链，将面神经自茎乳孔至膝状神经节间游离。颈静脉球体瘤是Fisch A型手术的常见适应症，这一区域的神经瘤也采用这一手术径路。其它适应症包括累及这一区域的软骨瘤、软骨肉瘤及胆固醇囊肿等。在这些病例中，面神经垂直段是影响显露的主要障碍。为克服这一障碍，需要将面神经向前改道。这样可以充分显露颅底、颈静脉球和颈内动脉。上颈部必须打开以辨别大血管和后组颅神经并加以保护。由颈部向上追踪颈内动脉。在这一过程中，咽鼓管被磨除，从而导致中耳通气功能的永久性改变，术后需要充填术腔并封闭外耳道。

2、Fisch B型

Fisch B型包含Fisch A型的大多数步骤，它能处理位于岩锥更前方的病变。由于病变位于前上方，面神经常常不需要向前改道，但应辨认面神经额支并将其向下折返，可将颧弓和颞肌连同神经一起向下翻。向下牵开下颌骨后可向前追踪颈内动脉水平段。在显露过程中可以首先看到脑膜中动脉，应将其电凝切断。进一步解剖可在卵圆孔处发现下颌神经。在切除颅中窝底的骨质后，可以获得一个更广泛的颅底和颞下窝术野。

岩尖和斜坡病变如皮样囊肿、胆脂瘤、血管瘤、粘液囊肿、软骨瘤及软骨肉瘤是其适应症。

3、Fisch C型

本径路是扩大的Fisch B型以到达颞下窝、翼腭窝、鞍旁区域及鼻咽部，最后可以显露从乙状窦到海绵窦之间的全部区域。开始的步骤同Fisch B型。切除三叉神经下颌支后打开颅底的肌筋膜。磨除翼突及其它颅底骨质。切除三叉神经上颌支可进一步颈内动脉管，直至出破裂孔并进入海绵窦内。如果咽鼓管软骨部受累时可一并袖状切除直至鼻咽部，鼻咽部缺损可用带蒂肌皮瓣修复。

青少年鼻咽部纤维血管瘤尤其是侵犯颞下窝、眼眶、鞍旁区域及海绵窦者是其适应症，其它如鼻咽癌、颅咽管瘤、垂体瘤和腺样囊性癌也可用此手术方法。

八、耳前经颧弓颞下径路手术

本径路可以显露颞下窝、颅中窝底、岩尖和斜坡外侧而不影响中耳。切口经耳廓前向上至头皮或弯向眶上发际，颧弓和颞肌向下翻，髁突向下移位，显露颞下窝。去除颅中窝底的骨质后，获得肿瘤的显露并可切除之。如果可能的话，沿颈内动脉岩骨部可以显露卵圆孔和圆孔以处理其中的神经。进一步牵开下颌骨，可以显露眶下裂和翼腭窝并切除累及鼻咽部的病变。这一径路尚可显露颅内病变，如岩骨、斜坡、基底动脉及脑干等部位的病变。打开小脑幕可以看到II－VI颅神经及颈内动脉。

青少年鼻咽部纤维血管瘤、胆固醇肉芽肿、海绵状血管瘤、三叉神经及其他神经鞘瘤，以及恶性肿瘤如软骨肉瘤、腺样囊性癌等是其适应症。