听神经瘤的治疗策略及手术进路

1．听神经瘤的治疗策略

目前对听神经瘤的治疗主要有三种方法：（1）手术切除：为目前公认的首选治疗方法；（2）观察(wait and MRI)：适用于年龄大于70岁的小听神经瘤，且有条件接受定期MRI检查者，观察的第一年需每半年进行一次MRI检查，以后可改为每年一次，若有肿瘤明显增长，则立即行手术治疗；（3）立体定向放射治疗：适用于有外科手术禁忌证、并且肿瘤小于2cm者。

2．听神经瘤手术治疗目标

经过近40年来耳神经外科学家的不懈努力，听神经瘤手术的成功率已大为提高，手术目标从早期的追求降低死亡率到现代的追求功能保存。现代听神经瘤手术应能达到下列要求：（1）安全地全切除肿瘤：全切率>99%，死亡率<1%，严重神经系统并发症发生率<1%；（2）面神经功能保存率在小听神经瘤>95%、大型听神经瘤>60%；（4）对有实用听力者争取保存听力。

3．听神经瘤手术进路

听神经瘤的手术进路主要有经迷路进路或扩大迷路进路、经颅中窝进路、经乙状窦后、内听道进路（或传统的枕下进路）以及各种联合进路（迷路-乙状窦后、迷路-小脑幕进路），联合进路由于创伤大，目前已很少应用。各种进路的选择主要根据肿瘤大小、术前听力情况、患者年龄及一般状况等（表1）。

表1 听神经瘤手术进路的选择

（1）经迷路进路或扩大迷路进路：是指在乙状窦前、颅中窝硬脑膜下方、颈静脉球上方以及面神经垂直段后方的范围内，通过充分磨除颞骨骨质到达内听道及桥小脑角，暴露肿瘤，进行肿瘤摘除。扩大迷路进路尚需进行下列操作： = 1 \* GB3 ①暴露乙状窦后方硬脑膜1cm以上，以使乙状窦能充分移位； = 2 \* GB3 ②充分暴露颅中窝硬脑膜，窦脑膜角骨质应全部切除，暴露岩上窦； = 3 \* GB3 ③常规暴露颈静脉球，术中可根据情况用骨蜡和止血纱布将颈静脉球压低； = 4 \* GB3 ④开放耳蜗导水管，放出脑脊液； = 5 \* GB3 ⑤内听道周围骨质应作270°切除。这一进路适用于任何大小、不考虑保存听力的肿瘤，手术创伤小、安全性高、面神经容易保存，对术中发生面神经中断者进行面神经吻合非常方便。以往认为迷路进路仅适合中小听神经瘤，多年的临床实践证实此观点是不正确的，迷路进路能安全地全切除任何大小的肿瘤，而且越是大肿瘤越应通过迷路进路进行手术，而小肿瘤同时又有实用听力者应考虑其它进路。

（2）经颅中窝进路：在颞部开窗暴露颅中窝底，在颞骨岩部上表面定位内听道，打开内听道上壁，暴露肿瘤，在面、听神经监护下进行肿瘤摘除，保留面神经及蜗神经。此进路的优点是有可能保存听力，适用于术前有实用听力、肿瘤主要局限在内听道内或在桥小脑角中伸展不超过1cm的肿瘤。

（3）经乙状窦后、内听道进路：在乙状窦后方开骨窗，暴露小脑，进入桥小脑角暴露肿瘤，磨除内听道后唇，注意避免损伤后半规管，在面、听神经监护下进行肿瘤摘除，保留面神经及蜗神经。此进路的优点是有可能保存听力，适用于术前有实用听力、肿瘤未达内听道外侧部分、在桥小脑角中伸展不超过2cm者。

4．听力保存问题

听神经瘤手术中提高听力保存的比率已成为新的追求目标。听力能否保留与患者肿瘤大小、术前听力水平直接相关。一般认为可能保存听力的对象是：肿瘤直径<2cm、术前有实用听力（即纯音听力好于50dB、言语分辨率大于50%，也有认为应是纯音听力好于30dB、言语分辨率大于70%）、肿瘤未侵犯内听道底。对肿瘤直径超过2cm者不应考虑听力保存问题。符合听力保存条件者可进行颅中窝进路或乙状窦后-内听道进路，术后听力保存的比率各家报道不一， Sterkers为36-38%，Slattery为68%。