神经纤维瘤病2型

一、什么是神经纤维瘤病？

神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）是一种在神经通路上有肿瘤生长的疾病，可分为两种类型：神经纤维瘤病1型（NF1）和神经纤维瘤病2型（NF2）。其中，NF1多见于外周神经的纤维瘤，又称为Von Recklinghausen病。NF2是由J.H.Wishart在1822年首先提出的，多为大脑、颅神经、脊髓的肿瘤，最常见的是双侧听神经瘤。换而言之， NF2是一种以听神经良性肿瘤为特征，或以恶性中枢神经系统肿瘤的发展为特征的疾病。

二、NF2的遗传特性

NF2为常染色体显性遗传病。目前已知NF2的基因复制于染色体22上，与NF1有所不同的是，其确切定位于22912。这是一种肿瘤抑制基因，通过联系肌动蛋白细胞骨架而发挥功能，它的正常功能是对细胞生长和分裂起制动闸的作用，确信细胞不会无控制地分裂，就如其在肿瘤中控制细胞分裂一样。NF2基因突变削弱了它自身的功能，这解释了在多发性神经纤维瘤病人中观察到的临床症状。由于NF-2具有常规染色体显性遗传特征，男女性别受影响机会均等，所以受到影响的每个儿童均有50%的遗传概率。据文献报道，50%的病人有明显的家族史，另外50%为散发，这部分被认为是NF2基因新的突变所致。NF2的发病率为1：40000。

三、NF2的临床特征

一般来说，NF2的病程时间较长，自发病到住院平均为5年。首发症状以双侧进行性听力下降最为常见，亦有部分病人表现为单侧严重的听力障碍或波动性听力丧失或突发性听力丧失。

耳鸣、听力受损和眩晕（前庭蜗神经病变）是最常见的临床表现，其次为共济失调和动作不协调（小脑病变），面瘫或三叉神经分布区感觉过敏（邻近颅神经病变），视乳头水肿、头痛与间歇性呕吐（颅高压）等。

有的学者认为NF2的听功能障碍是因为肿瘤生长包裹听神经所致，这与单侧听神经瘤所造成的听神经压迫和推移有所不同。由于面神经也常被包裹，三叉神经也可受压或原发肿瘤，故经常出现面肌运动障碍和三叉神经分布区感觉障碍，这些症状多为单侧。

部分病人可出现NF1的临床表现，如咖啡牛奶色素斑、神经纤维瘤或丛状神经纤维瘤、腋窝区雀斑、视神经胶质瘤、虹膜错构瘤、骨组织病变等。

因此，对双耳进行性听力下降，特别是伴有其它颅神经体征者，要注意NF2的可能。虽然肿瘤原发于前庭神经，但病人较少出现真性眩晕，可仅有头昏和不稳感，行走摇晃，在暗处易出现运动失调。这主要由于前庭神经被肿瘤包裹、受压，前庭反应受抑制所致；另外，肿瘤生长缓慢也可逐渐代偿。　　

四、NF2的诊断

NF2的特点是双侧听神经瘤（前庭雪旺细胞瘤）的生长。由于肿瘤来源于前庭神经，常侵犯临近的蜗神经并导致有意义的听力损失， NF2的症状可有听觉和平衡障碍、共济失调、头痛、感觉异常、肌肉萎缩、咖啡牛奶斑等，这些症状可单独出现也可合并出现。

1987年，美国国立卫生研究院（National Institute of Health, NIH）提出NF2的诊断标准，符合下列1项即可诊断为NF2：

①双侧听神经瘤；

②有NF2家族史(一级亲属中有NF2患者)，患单侧听神经瘤；

③有NF2家族史(一级亲属中有NF2患者)，患有下列病变中的2种：神经纤维瘤、脑膜瘤、胶质瘤、雪旺细胞瘤、青少年晶状体后囊混浊斑。

根据发病年龄、肿瘤的数量和类型及生存期等因素，NF2可分为两型：轻型和重型。轻型，又称Gardner型，为25岁后发病，病程进展缓慢，通常仅为前庭神经雪旺细胞瘤，可生存达50岁以上；重型，又称Wishart型，为25岁前发病，多发生3个以上肿瘤，预后差，很少生存达50岁。

五、NF2的辅助检查和诊断

纯音测听（PTA）：一般首先表现为高频受累的感音神经性聋。

言语分辨率（SDS）：可表现为分辩率差。

听性脑干反应（ABR）：表现为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波绝对潜伏期延长，Ⅰ-Ⅲ、Ⅰ-Ⅴ波间期延长，听力受累较重时各波不能引出。ABR常作为双侧听神经瘤初筛方法。

眼震电图（ENoG）：可发现及确定前庭功能受损程度。

计算机体层摄影（CT）：CT可以发现大肿瘤。此外，空气CT可发现内听道早期的微小肿瘤。

磁共振（MRI）：强化MRI是分辨颅内小神经瘤的最好方法，2mm的肿瘤就可被MRI发现。还能发现儿童无症状的这类肿瘤。一般把MRI作为NF2的确诊依据。

眼科检查：该类检查也较为重要，可指导治疗方法的选择。

血液检查：一种血液检查在近几年被应用，它能够在出现临床症状的病人中筛查出NF2病，而且能在怀孕时测出胎儿是否会得NF2。

六、NF2的治疗

非手术治疗：

由于NF2的特殊性，非手术治疗是临床医生的一种重要选择，包括：仔细随访观察治疗、放疗（γ刀）和化疗。保守治疗适应证为：1）高龄患者，肿瘤巨大，手术危险性大；2）肿瘤已造成听力损失但不对生命构成威胁；3）仍有残余听力的大型肿瘤；4）有其他手术禁忌症。

手术治疗：

手术应致力于听力保留，一般符合下述条件者易保存听力：1）肿瘤较小，一般小于1.5cm；2）肿瘤与蜗神经无粘连或侵犯；3）ABRⅠ-Ⅲ-Ⅴ波完整；4）前庭神经反应减低。此外，病人的愿望、心理稳定性、职业等也影响手术的选择。

手术方式有枕下入路、颅中窝入路与经迷路入路。前两种术式易保留听力，但术后肿瘤复发率高；后一种术式不保留听力，但肿瘤复发率较低。手术应先从威胁生命大的一侧开始；若肿瘤较小，应尽量保留听力；对较大的听神经瘤，为避免脑干受刺激出现术后中枢性呼吸衰竭，可仅行部分肿瘤切除。目前，为了避免手术致听力进一步受损和面瘫，建议术中监护第Ⅶ、Ⅷ颅神经功能。

具体来说，NF2肿瘤通常被认为是良性或非恶性肿瘤，其治疗计划可根据确诊时肿瘤大小、生长类型、病人年龄以及听力状况决定。治疗策略首先要预防因脑干受压或颅内压增高引起的生命危险，其次要考虑至少保留一侧的听力。因此，对于小的内听道肿瘤或肿瘤累及桥小脑角，可行听力保存肿瘤全切术；对于唯一听力耳的小听神经瘤，或双侧较大的肿瘤手术难以保存听力者，可先行非手术观察；波动性或进行性听力下降的病人可经中颅窝径路内耳道减压；乙状窦后径路部分肿瘤切除术；听力保存无望可采用非听力保存肿瘤全切除术；对小听神经瘤也可行γ刀治疗，但易引起纤维化粘连，导致再次手术困难。

听性脑干植入（auditory brainstem implant，ABI）：

多数NF2患者由于疾病的进展、手术及放疗导致双侧听力损失。为了帮助修复听力，可以行听性脑干植入（ABI）。1979年，William House和William Hitselberger率先对一例NF2病人植入初期的ABI产品。这个装置被放置在蜗核上，能给病人提供听觉。新型的多导ABI在1992年诞生，它能给植入者提供更好的声音信号。

并不是所有病人都适合于ABI植入。若行ABI植入，病人必须在术后一年内进行密切的随访，而且最好每天使用ABI。但是，ABI的功能仍受一定限制，病人需对ABI的意义及特点有一定了解。由于ABI只是给病人提供声电刺激，病人必须象呀呀学语一样接受良好的训练，只有这样ABI才能发挥最大的效能。

为了能更好的识别ABI的声音，唇语的结合尤为重要。有研究表明，结合唇语可以提高30％的言语理解，有些病人的理解程度甚至能提高到75％。

七、NF2的预后

NF2的转归主要有死亡、听力丧失、面瘫及其他并发症。

由于NF2的遗传性，家庭成员，特别是直系亲属应作严密的随访，为早期诊断与治疗作准备。